163.第一例乳腺癌根治术顺利完成（2/3）

切开胸小肌肌腱后，手术视野里已经显露出了腋窝的结构，按照乳腺癌根治术的步骤，此时就该清扫腋窝下淋巴和周围所有脂肪组织。

但卡维并没有急着动手：“尹格纳茨老师，病理镜检有结果了么？”

“我们还在封蜡......”

三人已经将速度调整到了最快，但依然没有赶上手术进度。考虑到手术自上而下的过程，卡维决定重新检查一下刚才瓦特曼做的两侧皮瓣。【4】

因为紧贴乳腺和脂肪组织的缘故，皮瓣不应留下任何其他组织，皮瓣需要打薄，只留下供应皮瓣的毛细血管层：“手术需要告一段落，瓦特曼院长可以休息一会儿了。我会再仔细查看周围皮瓣的厚度，保证不残留肿瘤组织。”

理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死，而皮下又无癌细胞残留，想要真正达到这一目的非常考验操作水平。

卡维现在能做的，就是不动声色地解决瓦特曼遗留下的问题，同时给观众席上准备挑战根治术的同僚们打了警钟：“皮瓣切割是手术中重要的第一步，我这里需要给瓦特曼院长刚才的操作做一个补充说明。

分离皮瓣时，手术刀刀尖需要微微朝上，不能平切，一旦平切就会残留许多组织。”

卡维边给皮瓣打薄，用手术刀切下许多组织，一边给院长做开脱：“我们是人手，肯定会出现高低不平的情况，所以在手术中需要反复确认，防止出现厚度不一的情况。这不仅影响最后缝合的美观程度，也影响手术后的复发几率......”

“三块淋巴结，一块有肿瘤组织。”

尹格纳茨向来不喜欢拖拉，检查结果汇报的简单干脆：“得清扫腋窝了吧。”

卡维放下了手术刀，又仔细看了皮瓣，点点头：“达米尔冈和阿莫尔会将胸大、小肌的断端夹住向下拉，充分显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘【5】......来，谁帮我把手术台调一下。”

护士蹲下身子看了台下的角度：“已经到极限了。”

“那就拿个软垫过来。”

重新调整了病人手臂和躯干的角度，视野暴露完整，手术继续进行。

腋窝是解剖结构复杂，血管、神经都在这里走行，和脂肪、淋巴结混在了一起。所以清扫是整台手术中的重点和难点，需要极为细致的解剖功底。按照之前的计划，只要中途不出现问题就应该是瓦特曼主刀到底。

可现在事情有了变化，刚才的变故让他压力陡升，虽然能继续手术，但信心已经丧失，加上乳腺癌切除并不是他的强项，操作很容易变形出现失误。

如果是普通手术，瓦特曼还有调整心态的机会，可现在周围情况完全不同，两百双眼睛投来的目光压得他喘不过气来。

卡维看着瓦特曼有些僵硬的双手，领会了他的意思，轻轻用手里的组织钳敲了敲他的手背。至此，两人角色彻底互换，在血管神经更多的腋下，卡维俨然成为了主刀，而瓦特曼则成了助手兼解说：

“我们先清理腋静脉，用摄子提起锁胸筋膜和腋鞘，自锁骨下开始将其剪开，显露出里面的腋静脉。”【6】

“然后，我们会将周围脂肪组织一一清除。在剥离到腋血管的下方时，将来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌的动脉，靠近主干处做一一结扎。”【7】

卡维按照他的解说，一步步往下操作，每一步都在保持手速的基础上尽量小心，仔细清楚血管周围的脂肪和淋巴结。

“接着，我们开始处理腋顶部的脂肪、淋巴结......”

卡维拿着止血钳，继续做分离，在过程中不能伤到腋动、静脉和臂丛神经。

这种分离不断向胸壁外侧进行，这里有胸长神经和胸背神经，一般胸长神经位于胸外侧动脉后2cm，而胸背神经则位于胸长神经的外侧，将其周围的脂肪组织、淋巴结清除干净。【8】

“腋窝基本清扫干净了。”